申請編號：  

綠色建材評價標識申報書

申報企業(yè)：            （蓋章）

申報產(chǎn)品：                                         

申報星級：o三星級     o二星級    o一星級    

申報日期：            

                                                                                       二〇一六年三月

填 表 說 明 

（請在填寫申請表及申請文件前認真閱讀本說明）

1．本申報書適用于一、二、三星級綠色建材標識的申請。

2．本申報書中帶有□的條款為選擇項，請在適用的□中打√。

3. 本申報書表格中不適用的欄目或數(shù)據(jù)不詳?shù)?，在對?yīng)的欄中打“/”。

4．本申報書所有填報項目（含表格）頁面不足時，可另附頁。

5．本申報書應(yīng)用電腦打印，并清晰、準確。

6．請認真填寫本申報書及后附的資料，任何瞞報/誤報/漏報（無論是有意或無意造成）均將導(dǎo)致本申請無效。

7．本申報書及相關(guān)申請文件填好后，需提交至相應(yīng)的綠色建材評價機構(gòu)。

申 請 企 業(yè) 聲 明

我單位自愿申請綠色建材評價標識，申報書內(nèi)容由本單位組織填寫，本單位承諾所填寫內(nèi)容和提供的文件均真實、有效，承擔(dān)所有因失實而引發(fā)的各種后果。

本單位保證遵守《綠色建材評價標識管理辦法》、《綠色建材評價標識管理辦法實施細則》及其他配套的規(guī)章制度，接受綠色建材評價機構(gòu)對本單位申報材料進行的相關(guān)評價和監(jiān)督管理。本單位承諾獲得綠色建材評價標識后按規(guī)定使用綠色建材證書和標志，并對產(chǎn)品質(zhì)量負全部責(zé)任。

法人代表（簽名）：

申請單位（公章）：

                                                                          年           月            日

申報材料說明

申請企業(yè)應(yīng)填寫《綠色建材評價標識申報書》，并與所需附件材料裝訂成冊并加蓋企業(yè)公章后，報送至綠色建材評價機構(gòu)。以下為附件材料清單。

1. 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件（加蓋公章）；

2. 行業(yè)準入證明或生產(chǎn)許可證復(fù)印件（適用時）；

3. 法定檢測機構(gòu)出具的距申請日一年內(nèi)的產(chǎn)品抽樣檢測報告，其中申請三星級標識的提供的抽樣檢測報告應(yīng)由國家級檢驗機構(gòu)出具，檢測報告應(yīng)涵蓋與所申請產(chǎn)品對應(yīng)的綠色建材技術(shù)要求規(guī)定的項目；

4. 符合相應(yīng)綠色建材技術(shù)要求中規(guī)定的涉及生產(chǎn)企業(yè)要求的證明材料，包括有效期內(nèi)的質(zhì)量管理體系、環(huán)境管理體系、職業(yè)健康安全管理體系和能源管理體系認證證書，產(chǎn)品能耗、資源綜合利用、清潔生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生評價報告、產(chǎn)品環(huán)境聲明（EPD）報告等能證明企業(yè)符合綠色建材技術(shù)要求中對生產(chǎn)企業(yè)要求的文件（加蓋公章）；

5. 產(chǎn)品生產(chǎn)使用報告（包括產(chǎn)品介紹、生產(chǎn)控制和工程應(yīng)用等，按模板要求編寫）；

6. 其他與申報產(chǎn)品相關(guān)的材料，包括用戶使用證明、產(chǎn)品獲得的獎勵、推廣應(yīng)用證書等復(fù)印件（加蓋公章）。

××產(chǎn)品自評估報告

一、 自評概括

1、控制項

注：符合打“√”，不符合打“×”，不參評打“○”。

2、評分項

注：不參評打“○”。

3、加分項

4、星級評價

二、條文詳細自評

注：本表可復(fù)制，每條對應(yīng)一頁。

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